連 日	 徹 夜	 当 日	
　工学部実験室・解析室等時間外使用届

東北学院大学工学部長　殿

下記の通り使用いたしたく申請いたします。

平成　　　　年　　　　月　　　　　日（　　）
申請教員名　		
使用目的・人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　　　　　   名）	
使用月日	　    月　　　　　日（　　　）      ～　　　　　　月　　　　　　日（　　　　）　	
使用時間	      　自　 　　　　時　　　　　分 　 ～　　至　　　　　時　　　　　分　	
徹夜日時	　　　月　　  　　　　　日（　　）  22:30 ～ 翌朝8:30迄　	
指導教員有無	　　　有 　・　 無  　　自　　　　時　　　　分 ～ 至　　　　時　　　　分　	
使用場所	号館　　　　　階　　　　　　　　　　室　	
指導教員名　		
使用責任者名　	　　　学科　  　   年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　	氏  名	学科	学年	学生番号	　	　	氏  名	学科	学年	学生番号	
1	　	　	　	　	　	11	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	12	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	13	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	14	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	15	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	16	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	17	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	18	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	19	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	20	　	　	　	　	

備考	　	

１．施設は汚さないこと。　２．使用後は必ず原形に復し、授業に支障をきたさないこと。　３．火気使用の場合は特に注意すること。　４．実験室・解析室等を使用中は、この使用届を印刷のうえ、必ず外から確認できる場所に貼付しておくこと。５．使用責任者は、下校の際必ず警備員室に連絡すること。