学長	学部長	学生副部長		課長補佐		学生厚生係	
　	　	　	　	　	　	　	　	

学生団体活動届

東北学院大学長　殿　
　　
下記の通り活動いたしますので、別紙参加者名簿を添えてお届けいたします。

平成　　　　年　　　　月　　　　　日（　　　）
団　　体　　名	　　　　　　　　　　　　(参加学生数　　　　　　   名)　　	
主　旨　目　的	１．大会・試合　　　２．発表会　　　３．練習(遠征を含む)　　　４．合宿　　
５．グループハイキング・キャンプ　　　６．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
大会名・内容等		
付　添　者　名	１．	自　平成　　　　年　　　月　　　日　　（　　）
至　平成　　　　年　　　月　　　日　　（　　）	
	２．	自　平成　　　　年　　　月　　　日　　（　　）
至　平成　　　　年　　　月　　　日　　（　　）	
開　催　場　所	　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　	
同　　住　　所		
宿　　泊　　所	　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　	
同　　住　　所		
期　　　 　　間	自：平成　　　年　　　月　　 日　　（　　）　　　　時頃	
	至：平成　　　年　　　月　 　日　　（　　）　　　　時頃　　　　　　泊　　　日	

指導教員名
（部長・顧問）	　　　　　　　　印　	
学生団体
責任者名	　　　　　学科　　　年　　　　　　　　   番　	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	携帯電話	
学科名記号	
機械知能	ME	
電気情報	EI	
電　　　子	EE	
環境建設	CE	

学科名記号	
機械知能	ME	
電気情報	EI	
電　　　子	EE	
環境建設	CE	

【参加者名簿】

※	参加者全員を記入すること。
※	大会に参加する場合は、選手として参加した者の番号を〇で囲むこと。

	氏　　　名	学科	学年	学生番号		氏　　　名	学科	学年	学生番号	
1					31					
2					32					
3					33					
4					34					
5					35					
6					36					
7					37					
8					38					
9					39					
10					40					
11					41					
12					42					
13					43					
14					44					
15					45					
16					46					
17					47					
18					48					
19					49					
20					50					
21					51					
22					52					
23					53					
24					54					
25					55					
26					56					
27					57					
28					58					
29					59					
30					60